Клексан 6000 антиХа МЕ/0,6 мл, №2, р-р в шприцах

Описание

ИНСТРУКЦИЯ

по применению лекарственного средства

для специалистов

КЛЕКСАН®

Торговое название

Клексанâ

Состав

Предварительно заполненные шприцы, анти-Ха МЕ

2000

4000

6000

8000

10000

эноксапарин натрия

20 мг

40 мг

60 мг

80 мг

100 мг

вода для инъекций

0,2 мл

0,4 мл

0,6 мл

0,8 мл

1,0 мл

В 1 мл раствора для инъекций содержится 10000 анти-Ха МЕ (100 мг) энокса­парина натрия.

Описание

Прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый раствор

Фармакотерапевтическая группа

Гепарин и его производные

Код АТС B01AB05

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Эноксапарин - низкомолекулярный гепарин (далее по тек­сту – НМГ), который отличается от стандартного гепарина тем, что антитром­ботический и антикоагуляционный механизмы действия разобщены. Он харак­теризуется высокой антикоагуляционной (анти-Ха) активностью (около 100 МЕ/мл) и низкой антитромботической (анти-IIa) активностью (28 МЕ/мл). От­ношение между этими видами активности составляет 3,6.

В дозах, рекомендованных при различных показаниях, эноксапарин не уд­линяет время кровотечения. В профилактических дозах он не влияет на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), практически не оказы­вает воздействия на агрегацию тромбоцитов и уровень связывания фирбрино­гена с рецепторами тромбоцитов.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались по изменению анти-Ха и анти-IIa активности после однократного или многократного под­кожного введения и однократного внутривенного введения препарата в реко­мендованных дозах.

Биодоступность: При подкожном введении эноксапарин быстро и полностью всасывается (около 100 %). Пик анти-Ха активности наблюдается через 3- 4 часа после введения. При этом значения достигают 0,18±0,04 анти-Ха МЕ (по­сле введения 2000 МЕ), 0,43±0,11 анти-Ха МЕ (после введения 4000 МЕ) при профилактическом режиме, и 1,01±0,14 анти-Ха МЕ (после введения 10000 МЕ) при лечебном режиме дозирования.

Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер. После многократного подкожного введения 4000 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия один раз в сутки здоровым добровольцам равновесная концентрация достигалась ко 2 дню, при этом активность эноксапарина была в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После многократных подкожных введений эноксапарина натрия в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг массы тела два раза в сутки, равновесная концентрация достигалась через 3-4 дня. Ак­тивность эноксапарина при данном режиме введения была в среднем на 65% выше, чем после од­нократного введения и значения максимальной и мини­мальной активности были соответственно 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл. Обуслов­ленные фармакокине­тикой эноксапарина, такие отличия в равновесной концен­трации были прогно­зируемы и находились в терапевтических интервалах.

Анти-IIa факторная активность после подкожного введения была примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xа факторная. Максимальная анти-IIа активность на­блюдалась примерно через 3-4 часа после подкожного введения и достигала 0,13 анти-IIа МЕ/мл после многократного введения 100 анти-Ха МЕ/кг массы тела два раза в сутки.

Распределение: Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л.

Метаболизм: Эноксапарин метаболизируется в основном в печени посредством десульфатирования и деполимеризации.

Выведение: При подкожной инъекции период полувыведения анти-Ха активно­сти для эноксапарина больше, чем для нефракционированных гепаринов. Ха­рактер выведения монофазный, время полужизни составляет около 4 часов при однократном введении и 7 часов после повторных. Падение анти-IIa активности НМГ наблюдается быстрее, чем анти-Хa активности. Эноксапарин и его мета­болиты выводятся через почки и желчевыводящие пути.

Группы пациентов с высоким риском

Пожилые пациенты: Так как функция почек у пожилых пациентов снижена, элиминация эноксапарина у них более длительная. Однако это не требует кор­рекции дозы или частоты инъекций при профилактическом режиме, так как клиренс креатинина у этих пациентов остается в допустимых пределах.

Очень важно оценивать функцию почек у пациентов старше 75 лет, используя формулу Кокрофта, перед назначением НМГ (см. «Особые указания»).

Гемодиализ: НМГ вводятся в артериальную линию шунта в дозах, достаточных для предотвращения коагуляции в экстракорпоральном участке кровотока.

Фармакокинетические параметры, в принципе, остаются неизменными за ис­ключением случаев передозировки, или в случае попадания препарата в общий кровоток.

Показания к применению

· Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургиче­ских вмешательствах с умеренным и высоким риском, особенно при ортопе­дических иобщехирургических операциях.

· Профилактика тромбозов глубоких вен у больных, находящихся на постель­ном режиме, с острыми терапевтическими заболеваниями:

- сердечная недостаточность (III или IV класс по классификации NYHA);

- острая дыхательная недостаточность;

- острые инфекционные заболевания или острые ревматические состояния в сочетании как минимум еще с одним из факторов риска венозного тромбоэмболизма (см. «Особые указания»).

· Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной арте­рии или без нее.

· Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в соче­тании с ацетилсалициловой кислотой.

· Предотвращение тромбоза в экстракорпоральном кровотоке во время гемо­диализа.

Способ применения и дозы

Вводить подкожно (за исключением использования при гемодиализе).

Не вводить внутримышечно.

Методика подкожной инъекции: Предварительно заполненный шприц готов для непосредственного использова­ния; не давите на поршень, чтобы выпустить пузырьки воздуха, перед инъек­цией. Эноксапарин следует вводить путем инъ­екции в подкожножировую ткань передней брюшной стенки, поочередно с пра­вой и левой стороны. Иглу надо вводить перпендикулярно, не под углом, на всю длину, в кожную складку, зажатую между большим и указательным паль­цами. Складку во время инъек­ции не разжимать.

Общие рекомендации: Необходимо регулярно проверять количество тромбоци­тов во время лечения, из-за риска развития гепарин-индуцированной тромбоци­топении (см. «Особые указания»).

Профилактика венозных тромбоэмболий при операциях:

Эти правила распространяются на все хирургические процедуры, проводимые под общей анестезией. В случаях спинальной и эпидуральной анестезии пре­имущество предоперационного введения эноксапарина должно оцениваться в сравнении с теоретически повышенным риском спинальной гематомы (см. «Особые указания»)

Режим введения: Одна инъекция в день.

Дозировка: Доза должна определяться в соответствии с факторами риска, кото­рые есть у каждого пациента, и видом операции.

Операции с умеренным риском венозных тромбоэмболий (абдоминальная хи­рургия): эффек­тивная профилактика дости­гается при ежедневной инъекции 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл), если у пациентов нет дополнительных факторов риска. Первая инъекция производится за 2 часа до хирургического вмеша­тель­ства.

Операции с высоким риском венозных тромбоэмболий (ортопедические опера­ции на коленном суставе и бедре): 4000 анти-Ха МЕ (общая доза) за 12 часов до операции, или первая инъекция 2000 анти-Ха МЕ (половина дозы) за 2 часа до операции.

Другие ситуации: Когда предстоит операция, связанная с высоким риском ве­нозного тромбоза и/или пациент имеет факторы высокого риска (особенно, ве­нозные тромбозы в анамнезе), профилактические дозы такие же, как при ортопеди­ческих операциях.

Длительность лечения: Лечение НМГ должно продолжаться, наряду с примене­нием эластичных повя­зок, до тех пор, пока пациент не возвратится к полной ак­тивности, и в амбула­торных условиях.

- В общей хирургии длительность лечения Клексаном должна быть не более 10 дней. При необходимости терапию можно продолжить до тех пор, пока сохра­няется риск развития тромбоза и эмболии. (см. «Особые указания»)

- Доказано преимущество профилактического лечения после ортопедических операций в течение 4-5 недель: подкожное введение 4000 анти-Ха МЕ под­кожно 1 раз в сутки.

- Если у пациента сохраняется риск венозной тромбоэмболии после прове­ден­ного лечения в течение рекомендованного времени, необходимо продол­жить профилактическое лечение, в частности, оральными антикоагулянтами.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных с острыми тера­пев­тическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме. Реко­мендуе­мая доза Клексана составляет 40 мг или 4000 анти-Ха МЕ один раз в су­тки подкожно в течение 6-14 дней. При сохранении риска венозной тромбоэм­бо­лии необходимо рассмотреть возможность профилактики с помощью ораль­ных антикоагулянтов.

Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной арте­рииили без нее

Эноксапарин натрия вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У больных с ослож­ненными тромбоэмболическими заболеваниями препарат ре­комендуется при­менять в дозе 1 мг/кг два раза в день. Длительность лечения в среднем состав­ляет 10 дней. Желательно сразу же начать терапию антикоагу­лянтами для приема внутрь, при этом терапию Клексаном необходимо продол­жать до дос­тижения достаточного антикоагулянтного эффекта (Международ­ный нормали­зующий коэффициент 2,0-3,0).

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Клек­сан вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов подкожно, одно­временно с приемом ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100-325 мг один раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).

Профилактика образования тромба в экстракорпоральном кровотоке во время гемодиализа

У пациентов, подвергающихся гемодиализу многократно, предупреждение тромбообразования в экстраренальной очищающей системе достигается путем введения первой дозы 100 анти-Ха МЕ/кг массы тела в артериальную линию экстракорпорального кровотока в начале сеанса. Этой дозы, вводимой болюсно в сосудистое русло, достаточно для 4-часового сеанса.

У пациентов с высоким риском кровотечения (особенно при до- или послеопе­рационном диализе) или при активном кровотечении, гемодиализ можно про­водить при введении дозы 50 анти-Ха МЕ/кг массы тела дважды или 75 анти-Ха МЕ/кг массы тела однократно.

Побочное действие

Геморрагические явления, главным образом, по причине:

· Ассоциированных факторов риска: Органические причины, комбинации лекарственных средств, почечная недостаточность, низкая масса тела (см. «Противопоказания», «Лекарственные взаимодействия»).

· Несоблюдение рекомендаций по лечению: В частности, длительность лече­ния, корректировка дозы по массе тела (см. «Особые указания»). При применении Клексана при спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны редкие случаи гематомы спинного мозга, которая приводит к неврологи­ческим нарушениям различной выраженности, включая стойкий или не­обратимый паралич (см. «Особые указания»).

Тромбоцитопения, которая может быть двух разновидностей:

· Тип 1, наблюдается в большинстве случаев, обычно умеренная (более 100 000/мкл), с ранним началом симптомов (в течение 5 дней), которые не требуют прекращения лечения.

· Тип 2, встречается редко, тяжелая иммуноаллергическая тромбоцитопе­ния (ГИТ) (см. «Особые указания»).

Возможно бессимптомное и обратимое повышение количества тромбоци­тов.

В течение первых дней после начала терапии может развиться легкая, пре­ходящая, бессимптомная тромбоцитопения. В редких случаях возможно раз­витие иммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом, который ино­гда может осложняться инфарктом органа или ишемией конечности.

Аллергические реакции

В редких случаях могут развиться кожные или системные аллергические реак­ции, а также васкулиты, относящиеся к гиперчувствительности кожи. Некото­рым больным может потребоваться прекращение лечения. Может повышаться активность печеночных ферментов. Описаны несколько случаев гиперкалие­мии.

Противопоказания

Эноксапарин нельзя применять в следующих ситуациях:

· Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его про­изводным, включая другие НМГ, а также к любому другому ингредиенту препарата.

· Указания на тяжелую гепарин-индуцированную тромбоцитопению (тип 2) в анамнезе, независимо от типа гепарина (низкомолекулярный или стандарт­ный), ставшего ее причиной (см. «Особые указания»).

· Геморрагические проявления или склонность к кровотечениям, связанные с нарушениями гемостаза (исключением из этого противопоказания может быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание, не связанное с ге­паринотерапией) (см. «Особые указания»).

· Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития крово­течения.

· Клинически значимые активные кровотечения.

Эноксапарин не рекомендуется применять в следующих ситуациях:

· У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Клиренс креатинина 30 мл/мин, рассчитанный по формуле Кокрофта, см. «Особые указания»),

· В течение первых 24 часов после геморрагического инсульта.

Более того, применение эноксапарина в профилактических дозах не оправдано у пациентов старше 65 лет в комбинации с другими лекарственными средст­вами (см. «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»):

· Ацетилсалициловая кислота в дозах для обезболивания, снижения жара и лечения воспалительных заболеваний,

· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при систем­ном применении,

· Декстран 40 при парентеральном применении.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Определенные лекарственные средства могут повышать риск гиперкалиемии:

соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, ингибиторы ан­гиотензина II, НПВП, гепарины (низ­комолекулярные и нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триме­топрим. Вероятность гиперкалиемии может зависеть от сочетания факторов риска. Риск повышается, когда вышеперечис­ленные лекарственные средства вводятся одновременно.

Пациенты старше 65 лет

Не рекомендуемые комбинации

· Ацетилсалициловая кислота в дозах, применяющихся для обезболивания, снижения температуры и противовоспалительном лечении (и, по экстра­поляции, другие салицилаты): повышается риск кровотечения (вследст­вие салицилат-индуцированного подавления функции тромбоцитов и по­вреждения слизистой желудочно-кишечного тракта). Использовать неса­лициловые антипиретики и аналгетики (например, парацетамол).

· Нестероидные противовоспалительные препараты системного действия (НПВП): повышается риск кровотечения (вследствие НПВП-индуциро­ванного подавления функции тромбоцитов и повреждения слизистой же­лудочно-кишечного тракта).

· Декстран 40 (парентеральное введение): повышается риск кровотечения (вследствие подавления функции тромбоцитов декстраном 40).

Комбинации, требующие осторожного применения

· Оральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного эффекта. При замещении гепарина оральными антикоагулянтами клинический монито­ринг следует усилить.

Комбинации, которые необходимо принимать во внимание

· Ингибиторы агрегации тромбоцитов (не ацетилсалициловая кислота в до­зах, применяющихся для обезболивания, снижения температуры и про­ти­вовоспалительном лечении, НПВП): абсиксимаб, ацетилсалициловая ки­слота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологиче­ских заболеваниях, берапрост, клопидогрель, эптифибатид, илопрост, тикло­пидин, тирофибан.

Пациенты в возрасте до 65 лет

Комбинации, которые необходимо принимать во внимание

Сочетанное использование лекарственных средств, которые в различной мере влияют на гемостаз, потенцируя риск кровотечения. Поэтому, не зависимо от возраста пациента, комбинация НМГ в профилактических дозах с такими пре­паратами, как оральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов (абсиксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитики, требует тща­тельного клинического и лабораторного мониторирования.

Хотя концентрация различных НМГ выражается в международных единицах, их эффективность не ограничивается лишь анти-Ха активностью. Поэтому опасно заменять один НМГ на другой, так как режим дозирования каждого из них валидирован в собственных клинических испытаниях. Поэтому с особой тщательностью необходимо следовать инструкции по дозировке препарата.

Риск кровотечения

Следуйте строго рекомендациям по дозировке и длительности лечения. Несо­блюдение инструкций может привести к кровотечению, особенно у паци­ентов с высоким риском (пожилой возраст, почечная недостаточность, и т.д.). Серьез­ные кровотечения были описаны в ситуациях:

- пожилые пациенты, особенно при возрастном снижении функции почек,

- пациенты с почечной недостаточностью,

- масса тела менее 40 кг,

- продолжительность лечения более 10 дней,

- несоблюдение рекомендаций по расчету дозы на массу тела и длительности терапии при лечении тромбозов глубоких вен,

- совместное назначение с препаратами, повышающими риск кровотечения (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»)

В любом случае, специальное наблюдение должно непременно осущест­вляться у пожилых пациентов и/или пациентов с почечной недостаточностью, а также при лечении свыше 10 дней.

Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Если у пациента при лечении НМГ возникают тромбоэмболические осложне­ния, такие как:

- обострение тромбоза, по поводу которого проводится лечение,

- флебит,

- тромбоэмболия легочной артерии,

- острая ишемия нижних конечностей,

- инфаркт миокарда или ишемический инсульт,

это может свидетельствовать о развитии ГИТ, поэтому срочно надо сделать анализ крови на количество тромбоцитов.

Применение у детей

По причине отсутствия необходимых данных, не рекомендуется использование НМГ у детей.

Механические клапаны сердца

Применение эноксапарина в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца специально не изучалось. Есть сообщения о нескольких случаях тромбоза у пациентов с искусствен­ными кла­панами сердца, получавшими эноксапарин в целях профилактики тромбообра­зования.

Беременные женщины: Во время клинических исследований у беременных женщин с искусственными клапанами сердца, которые получали 100 анти-Ха МЕ/кг массы тела два раза в сутки с целью снижения риска тромбоэмболиче­ских ос­ложнений, у двоих из восьми пациенток развились тромбозы, которые привели к обструкции клапана со смертельным исходом как для женщины, так и для плода. Подобные исходы встречались в практике и вне клиничес­ких ис­следований. Поэтому риск тромбозов в данной группе пациентов может быть выше.

Профилактическое лечение у пациентов с острыми терапевтическими за­боле­ваниями

При острых инфекционных заболеваниях или заболеваниях суставов профи­лак­ти­ческое назначение эноксапарина оправдано, если вышеперечисленные со­стояния сочетаются как минимум с одним из следующих факторов:

· Возраст свыше 75 лет,

· Злокачественное новообразование,

· Указание на венозные тромбозы в анамнезе,

· Ожирение,

· Гормональная терапия,

· Сердечная недостаточность,

· Хроническая дыхательная недостаточность.

При острых терапевтических заболеваниях клинический опыт применения эноксапарина у пациентов старше 80 лет и массой тела менее 40 кг ограничен.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Как и при применении других антикоагулянтов, описаны редкие случаи воз­никновения гематомы спинного мозга при использовании Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск спинальной гематомы несколько выше при эпидуральной ане­стезии с использованием катетера, нежели при спинальной анестезии. Частота этих редких событий может увеличиваться при длительном использовании эпидурального катетера в послеоперационном периоде.

У пациентов, получавших в предоперационном периоде НМГ, следует тща­тельно оценить риск и преимущества проведения локальной/региональной спинальной анестезии. Между последней инъекцией гепарина и выполнением спинальной/эпидуральной анестезии должен соблю­даться временной интервал не менее 12 часов. В послеоперационном периоде профилактическое введение НМГ можно начинать/продолжать через 6-8 часов после удаления катетера. Тщательный неврологический контроль обязателен для выявления любых нев­рологических признаков и симптомов, таких как: сре­динные боли в спине, на­рушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Паци­енты должны быть проинструктированы о необходимо­сти немедленного ин­формирования врача о случаях возникновения вышеопи­санных симптомов. При обнаружении признаков или симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, вклю­чающее при необходи­мости спинальную декомпрессию.

Ситуации с особым риском

Усиленный контроль над лечением уместен в следующих ситуациях:

- печеночная недостаточность,

- указание на язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки в анамнезе, а также другую патологию, способную вызывать кровоточивость и кровотечение,

- диабетическая ретинопатия,

- недавно перенесенная операция на головном или спинном мозге,

- спинальная пункция: следует отложить ее как можно надолго, вследствие риска спинальной гематомы,

- одновременное введение лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз (см. «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью уменьшения риска кровоте­чения, связанного с инвазивной сосудис­той манипуляцией, при лечении не­стабильной стенокардии, интродьюсер не следует удалять в течение 6-8 часов после введения Клексана. Следующую расчетную дозу следует вводить не ра­нее, чем через 6-8 часов после удаления интродьюсера. За местом введения следует вести наблюдение, чтобы своевре­менно выявить признаки кровотече­ния и образования гематомы.

Беременность и период лактации

Первый триместр беременности: Не рекомендуется профилактическое лечение эноксапарином в течение первого триместра беременности.

Второй и третий триместры беременности: Клексан во втором и третьем триме­страх беременности следует применять, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. При планировании эпидуральной ане­стезии профилактическое лечение следует прекратить за 12 часов до проведе­ния анестезиологического пособия.

Лактация: Лечение эноксапарином в периоде грудного вскармливания не про­тивопока­зано, так как всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте у младенцев маловероятно.

Влияние на способность управлять автомобилем и механизмами

Не оказывает

Предосторожности применения

Кровотечения встречаются, как и при применении всех антикоагулянтов (см. «Побочные эффекты»). В случае развития кровотечения необходимо устано­вить причину и назначить соответствующее лечение.

Функция почек: До начала лечения НМГ важно оценить функциональное со­стояние почек, особенно у пациентов старше 75 лет, определив клиренс креати­нина (КК) по формуле Кокрофта.

У мужчин: КК = (140 – возраст) * масса тела / (0,814 * креатинин плазмы).

Возраст выражается в годах, масса тела в кг, креатинин плазмы в мкмоль/л.

Для женщин результаты подсчета умножаются на 0,85.

Если креатинин плазмы выражается в мг/мл, результат подсчета по формуле умножается на 8,8.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) при­менение НМГ с лечебной целью не рекомендуется (см. «Противопоказания»).

Лабораторные тесты

Контроль количества тромбоцитов

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)

Существует риск серьезной, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (чаще описываемой в связи с применением нефракциониро-ванных, нежели НМГ) иммуногенного происхождения, называемой ГИТ II типа (см. «Побочные эффекты»). Поэтому количество тромбоцитов необходимо кон­тролировать независимо от дозы эноксапарина и показания к применению: пер­вый анализ делают за 24 часа до введения первой дозы, затем дважды в не­делю на протяжении всего курса лечения. При необходимости продолжитель­ного ле­чения в особых случаях (при ортопедических операциях, втором и третьем три-местрах беременности (см. «Беременность и лактация»)), контроль количества тромбоцитов осуществляют дважды в неделю в течение первого ме­сяца лече­ния, затем один раз в неделю до окончания лечения.

Диагноз ГИТ подтверждается, если количество тромбоцитов ниже 100000/мм3 и/или наблюдается снижение их числа на 30-50% от предыдущего измерения. ГИТ обычно развивается в период от 5 до 21 дня после начала лече­ния (с пиком вероятности около 10 дня). Это осложнение может, однако, возни­кать и ранее 5 дня, особенно у пациентов, у которых есть указание в анамнезе на ГИТ, а также, исключительно редко, - и позднее 21 дня. Поэтому очень важно тщательно изучить анамнез до начала лечения. Более того, риск реци­дива ГИТ при повторном использовании гепаринов может оставаться на протя­жении неопределенного времени. (См. «Противопоказания»).

Несомненно, ГИТ представляет собой неотложную ситуацию и требует консультации специалиста. Любое значительно снижение количества тромбо­цитов (30-50% от исходного значения) должно настораживать врача, даже если значения не достигли критического уровня. В таких ситуациях необходимо предпринять следующие меры:

1) Немедленно провести подсчет количества тромбоцитов.

2) Прекратить введение гепаринов, если снижение числа тромбоцитов под­твердилось, и не найдено никакой другой объективной причины. Пробу крови забирают в пробирку с цитратом для проведения теста на агрега­цию тромбоцитов in vitro и иммунологического анализа. Однако для про­ведения неотложных мероприятий не следует ждать результатов данных тестов, так как их результаты готовы в течение несколько часов. Но эти тесты необходимы для уточнения диагноза осложнений, так как риск тромбоза остается очень высоким при продолжении гепаринотерапии.

3) Предотвратить или начать лечение ГИТ-обусловленных тромбоэмболи-чес­ких осложнений. Если продолжение антикоагулянтной терапии жиз­ненно важно, гепарин надо заменить антитромботическим средством дру-гой группы, например, данапароидом, или гирудином. Дозы могут быть профилактические или терапевтические, что решается в индивидуальном порядке. Замещение оральными антикоагулянтами возможно после вос-становления количества тромбоцитов, так как существует риск обостре-ния тромбозов.

Переход на прием оральных антикоагулянтов

Для отслеживания эффективности оральных антикоагулянтов необходимо уси­лить клинический мониторинг и лабораторный контроль (протромбиновое вре-мя, выраженное в единицах международного нормализующего коэффици­ента (МНК)). Учитывая, что максимальный эффект оральных антикоагулянтов на-ступает не сразу, следует поддерживать гепаринотерапию в таких дозах, чтобы МНК оставался в надлежащем терапевтическом интервале.

Мониторинг анти-Ха факторной активности

В большинстве клинических исследований по эффективности НМГ доза рас-считывалась на кг массы тела пациента, без специфического лабораторного мо­ниторинга. Поэтому целесообразность лабораторных тестов для оценки их эф­фективности не доказана.

Тем не менее, мониторинг анти-Ха активности может быть полезен в оценке риска кровотечений в определенных клинических ситуациях, часто свя­занных с риском передозировки. Главным образом это касается лечения тром­боэмболий у пациентов с сопутствующими состояниями, такими как:

- почечная недостаточность легкой и средней степени (КК 30-60 мл/мин, рассчитанный по формуле Кокрофта). Так как НМГ, в отличие от стандартного, выводятся в первую очередь через почки, любая недостаточность функции по­чек может стать причиной относительной передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ для лечения тромбоэмболий (см. «Противопоказания»);

- экстремальная масса тела (похудание или кахексия, ожирение);

- необъяснимое кровотечение.

Напротив, в лабораторном мониторинге нет необходимости ни при профилак-тике венозных тромбозов, когда НМГ вводятся в со­ответствии с терапевтическими рекомендациями (особенно по продолжи­тель­ности лечения), ни при гемодиализе.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Некоторые НМГ умеренно повышают АЧТВ. Однако клиническая значимость данного теста при их применении не установлена.

Передозировка

При приеме внутрь даже больших доз всасывание препарата маловероятно. Случайная передозировка Клексана при подкожном применении может при­вести к геморрагическим осложнениям. Антикоагулянтные эффекты можно в основном нейтрализовать путем медленного внутривенного введения прота­мина сульфата. Однако следует принимать во внимание следующие факторы:

- эффективность протамина при нейтрализации НМГ ниже, чем при передози­ровке стандартного гепарина;

- следует тщательно оценить риск и преимущества введения протамина перед лечением, так как существует риск развития анафилактического шока;

- доза протамина зависит от дозы и времени введения НМГ: 100 антигепарино­вых единиц протамина (1 мг) нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ НМГ(1 мг Клексана), введенного в течение последних 8 часов. Если с момента введе­ния эноксапарина прошло более 8 часов, или требуется повторное введение протамина, следует вводить 50 антигепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия. Введение протамина не требуется, если с момента последней инъекции эноксапарина прошло более 12 часов (см. инфор­мацию о применении солей протамина). Данные рекомендации применимы для пациентов с нормальной функцией почек.

Тем не менее, анти-Ха активность эноксапарина полностью не нейтрализу­ется. Более того, из-за фармакокинетических особенностей НМГ, может потребоваться распределение рассчитанной дозы протамина на протя­жении суток на 2-4 введения.

Форма выпуска

Предварительно заполненные шприцы, содержащие 2000 анти-Ха МЕ /0,2 мл, 4000 анти-Ха МЕ /0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ /0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ /0,8 мл или 10000 анти-Ха МЕ /1,0 мл эноксапарина натрия, готовые к применению. По 2 или 10 шприцев в контурных ячейковых упаковках в картонной коробке с ин­струкцией по применению.

Условия хранения

Хранить при температуре ниже 25°С.

Содержать в недоступном для детей месте!

Срок годности

3 года.

По истечении срока годности применять препарат нельзя.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту врача.

Производитель

Авентис Фарма Спесиалитес (для Лаборатории Авентис), Франция.

Aventis Pharma Specialites (for Laboratoire Aventis), France.

Наличие в городах